Transkrypcja video Diagnostyka ABMK 

00:00:28 

Szczęśliwej sposób dobrnęliśmy do 3 części naszego dzisiejszego spotkania, a więc diagnostyki alergii na białka, mleka krowiego. Niezależnie od tego, jakie objawy pacjent demonstruje, czy to są objawy w mechanizmie ig niezależnym, uczę objawy w mechanizmie IG e zależną. 

00:00:53 

Tak jak wspominałam, na samym początku zawsze będzie wymagał pacjent naszej opieki i postawienia rozpoznania ll. Jeżeli oczywiście podejrzewamy, że coś może być, a jakiś alergik. 

00:01:09 

W tym przypadku białko mleko krowiego może być odpowiedzialny za objawy kliniczne. To oczywiście pierwszym krokiem, który wykonujemy. To jest bardzo szczegółowy Wywiad chorobowy, Wywiad żywieniowy, Wywiad rodzinny. 

00:01:24 

A właściwie wszystkich czynników ryzyka nafeedowany na wyjaśnienie tych związków. No i takie narzędzie zostało opracowane przez Europejską Akademię Alergologii, Immunologii klinicznej Aa sekcja Polska sekcja alergii na pokarmy Polskiego Towarzystwa Gastrologii, hepatologii i żywienia. 

00:01:47 

Dzieci przetłumaczyła i dostosowała do polskich warunków cały ten dokonać on też jest dostępny w standardach medycznych i obrazał ostrzegam, to nie jest krótki dokument, to jest kilka stron. 

00:01:59 

Tak naprawdę, przez które trzeba przepchnąć, ale jeżeli mamy pacjenta z przewlekłymi objawami i chcemy, żeby ten Wywiad był usystematyzowany, myślimy, że jednak pacjent demonstruje objawy, które mogą przechodzić. Masz alergii, że to zachęcam do uzupełnienia. 

00:02:17 

Dokumentacji pacjenta właśnie jest to narzędzie i dokładnie przeprowadzony Wywiad. 

00:02:25 

Fill, jeżeli zgłasza się do nas pacjent, którego podejrzewamy o alergię, oby reakcję na białka mleka krowiego. No to postępowaniem z wyboru jest próba eliminacji szkodzącego alergeny, czyli w tym przypadku białek mleka krowiego i według większości wytycznych tutaj powołuje się na wytyczne almat, ale też polskie wytyczne. To jest okres 2 do 4 tygodni. 

00:02:55 

Ll zdecydowanej większości jest to okres zupełności wystarczający na wycofania się zmian. Przypominam, że w tych mechanizmach i gieni zależnych, czyli opóźnionych, których dochodzi do stanu zapalnego właśnie szczególnie zaś prawo do pokarmowego, czasem ten czas może się ciut wydłużyć, zwłaszcza u dzieci karmi. 

00:03:19 

Piersią przykład profesor Wandę plazy swoją grupą. 

00:03:27 

Badawczą wy proponuje nawet do 6 tygodni, bo mama może popełniać jakieś nieświadome błędy, które powodują, że tylko częściowo mamy poprawę, ale nie uzyskujemy całkowitego wycofania się objawów. 

00:03:44 

Ale większość wytyczne zostało jej na stanowisku 2 do 4 tygodni. Jeżeli mamy poprawę znamienną tokovit, wycofanie się objawów, to oczywiście to za mało, żebyśmy mogli powiedzieć, że na piśmie w dziesiątkę możemy odpoczywać do prawdziwego rozpoznania. Niezbędna jest próba prowokacji. 

00:04:08 

I w przypadku tych reakcji die niezależnych ona jest stosunkowo bezpieczna u większości pacjentów, aczkolwiek też miał wszystkich, bo na przykład u pacjentów z zespołem ref państw, gdzie te objawy mogą być bardzo burzliwe. 

00:04:23 

Musimy pamiętać, że też ta próba powinna być zabezpieczona fill przynajmniej w naszym gabinecie, żebyśmy mogli szybko zareagować, jak nie ośrodku o wyższym stopniu referencyjności w oddziałach krunić. 

00:04:40 

Natomiast jeżeli mamy pacjentów z reakcjami IG zależnymi w tym mechaniźmie i niezależnym, no to próba eliminacji, no u zdecydowanej większości pacjentów jak niemu wszystkich powinna być wykonywana zawsze pod kontrolą lekarza. Zawsze pacjent powinien być monitorowany fill dlatego żebyśmy giby dali dziecka z kąpielą czy nie? 

00:05:07 

Jakiejś reakcji anafilaktyczny, zwłaszcza dotyczy to pacjentów, którzy już jakiś czas przebywali na diecie eliminacyjnej i tak naprawdę nie wiemy, jaka będzie reakcja na tą próbę prowokacji. No więc sami państwo widzą. 

00:05:26 

Że ta trudność diagnostyczna polega na tym, że musimy zaangażować swój czas, musimy mieć odpowiednie miejsce. Musimy mieć zabezpieczeni dla pacjenta. 

00:05:36 

Eee no musimy pokonać lęk pacjenta zawsze jeżeli proponujemy tą próbę prowokacji, to na. 

00:05:44 

Tym musi być. 

00:05:45 

Świadomy, dlaczego ona nam jest potrzebna w zasadzie na etapie stawiania rozpoznania. Jak proponujemy mamie czy opiekunowi opiekunce dziecka dietę eliminacyjną, to musimy. 

00:06:00 

Zawsze powiedzieć, że do pełnego rozpoznania będzie nam potrzebna próba prowokacji. 

00:06:04 

Tak, żeby nie było zaskoczenia, że pacjent przychodzi po 2 tygodniach, jest zupełnie zdrowie. Ja miałam tak mamy pewne rozpoznanie na teraz za skład nie był no dobrze, no to w takim razie będziemy prowokować, żeby zobaczyć czy pacjent nam się pogorszy. 

00:06:19 

To jest niezbędne do postawienia rozpoznania. Nie ma co trzymać i matek szczególnie karmiących piersią nas zbędnych dietach eliminacyjnych. Jeżeli prawdopodobieństwo alergii jest małe, a objawy, które były w tym wczesnym okresie, były związane tylko właśnie z fizjologią. 

00:06:35 

Tylko zaburzeniami czynnościowy. 

00:06:39 

EE, jeżeli mówimy o próbie prowokacji, to ja tylko przypominam, że mamy próbę otwartą wtedy, kiedy zarówno mama, jak i dziecko, pacjent, jak i lekarz prowadzący oraz każda inna osoba zaangażowana w Kom próbę prowokacji, bo to może być też dietetyk. Dietetyczka wiedzą, co podajemy P. 

00:07:00 

Tom i to takiej praktyce, kim myślę to tak naprawdę fill stosujemy te próby otwarte i mamy próbę zaślepione, które wykorzystywane są do badań naukowych, badań klinicznych, czy też tych najtrudniejszych pacjentów, gdzie grą objawów jest objawami subiektywnymi Turynie nam trudno jest ocenić, bo jak widzimy pokrzywkę, widzimy zmiany skórne. To widzimy, dostał, pojawiły się zmiany, ale jeżeli pacjent mówiła, boli go głowa. 

00:07:29 

Chyba boli go brzuch, ale jednocześnie całkowicie normalnie się zachowuje. No to czasem trudno jest tak naprawdę obiektywnie powiedzieć, czy jest to związek przyczynowo skutkowy czy nie. 

00:07:41 

I wtedy tej grupie? 

00:07:42 

Pacjentów pro proponujemy próbę zaślepioną, ale ponieważ dzisiaj mówimy o życiu codziennym o tym, z czym do nas się zgłaszają pacjenci i co mamy im do zaoferowania, to im się skupiać tylko na. 

00:07:54 

Tych próbach otwartych. 

00:07:57 

No zanim zaproponujemy pacjentowi yy próbę prowokacji, to musimy ocenić ryzyko związane z przeprowadzeniem tej doustnej próby prowokacji fill. Szczególnie dotyczy to pacjentów z reakcjami, które możemy podejrzewać o tym mechanizmie zależy. 

00:08:19 

Mówimy, że ryzyko jest małe, jeżeli pacjent takim pogłębionym wywiadzie mówi tak tam niby byłem na diecie. Lee miała chwilę, ale jakieś małe, niewielkiej ilości produktów to spożył, bo dzieciątko było bardziej babcia dała tam serniczka czy pierogów z serem do spróbowania i w zasadzie nie było żadnych objawów klinicznych. No to u takiego pacjenta jesteśmy w domu. Wiemy, że jakieś. 

00:08:42 

Niewielkie ilości alergenów dziś były przemycane. Pacjent nie demonstrował żadnych ciężkich objawów, więc spokojnie tutaj możemy do takiego pacjenta podejść planujący doustną próbę prowokacji bez ciężkich reakcji układowych przeszłości. Jeżeli pacjent nie jest. 

00:09:02 

Obarczone dodatkowo współwystępowanie masno skrzydłowej bo astma i zawsze jest. 

00:09:09 

Obciążeniem dla ee pacjenta nawet jeżeli jest tak długą, prowadzona jest wyregulowana. Niemniej jednak tą ryzyko wtedy jest większe, że pacjent za demonstruje ciężkie objawy układowe z zajęciem także układu oddechowego. 

00:09:27 

No i w końcu po tej 2 stronie to jest ten pacjent z dużym ryzykiem wtedy, kiedy reakcja na alergen jest nagła mówi, jadłam to samo, ale nagle wszystkie objawy wystąpiły. Trudno, nawet czasami jest tam. 

00:09:39 

Ustawić źródło nie takiego eee. 

00:09:45 

Występowania tych objawów to wiemy, że rzeczywiście śladowe ilości pokarmu mogą pow. 

00:09:52 

Budować objawy może tutaj jeszcze na chwilę się zatrzymam. To też trzeba pamiętać, że u części pacjentów, szczególnie takich starszych, bo mówimy dzisiaj o przede wszystkim alergii tego okresu niemowlęcego, ale i takich pacjentów, którzy nie nabywają tolerancji, prawda? 

00:10:08 

Mamy pacjentów z reakcjami układu owymi. Tam jest nastolatek i wiemy, że on potrafi zareagować reakcją wstrząsowa mówi, zawsze nieco stało. Nigdy nie miałem objawów, a dzisiaj wystąpiły. Musimy pamiętać o tym. 

00:10:20 

Tylko w aktorach, czynnikach, które nasilają czy zwiększają. To jest tylko wystąpienia reakcji systemowej, czyli gdzieś tam śladowe ilości, które pacjent przemyślał ok. Nie groził mu, ale my stres związany na przykład z niewyspaniem alkohol. 

00:10:37 

Wysiłek to Wszystko może potęgować? 

00:10:41 

Właśnie wystąpienia reakcja anafilaktyczny, czyli mierzymy naszym pacjentom. Czasami rzeczywiście przy zupełnie niezmienionej diecie parafia może być znacznie bardziej burzliwy. 

00:10:52 

No jeżeli mówimy o tych reakcjach i niezależnych i wiemy, że pacjent ma taką reakcję niezależną, to oczywiście tą ryzyko możemy także ocenić na podstawie oceny poziomu swoistych IG lek przeciwko mleku i punktowych testów skórnych. 

00:11:08 

Czy jest nigdy kwestią, które zasadzie alergolog czy nawet lekarz dieta? Jeżeli ma doświadczenie, może wykonać, ale ryzyko małe. No to oczywiście, jeżeli jest niski swoją poziom swoistych IG. 

00:11:25 

Miska, średnica. 

00:11:26 

U pacjentów z reakcjami Układowy mi jest bracia. Miałam nastrój jak tyczny mi spodziewamy się oczywiście wysokich poziomów wysokich tych punktów odcięcia i tutaj też bardzo przed szczytem przed proponowaniu próby. 

00:11:42 

Tricpes, czyli tego punktowego testu skórnego z natywnym mlekiem w gabinecie u pacjenta, który ma to wysokie ryzyko z wywiadu. 

00:11:50 

Jeżeli rzeczywiście jest tak, że nawet naśladował ilość, reaguje to samo położenie mleka na skórę i wykonanie. Próba wykonania tego testu skórnego może. 

00:12:00 

Dla pacjenta niebezpieczna i może zresztą to się też zdarzał naszych pacjentów wywołać reakcję systemu. W związku z tym tutaj u tych pacjentów publicznych z dużym ryzykiem. 

00:12:12 

To na pewno nie wolno tych testów przeprowadzać bez takiego pełnego EE zabezpieczenia szpitalnego. Czego nam są potrzebne z punktu widzenia gastrologa czy pediatry zajmujący się tą moją 2 młodszą grupą pacjentów? To ja muszę po. 

00:12:25 

Powiedzieć, że diagnostyka molekularna u tych najmłodszych pacjentów ona specjalnie mnie zmienia. Naszego postępowania tak też ma reakcji die zależne. 

00:12:34 

Wiemy, że będzie potrzebował dłuższego czasu do wyjścia i nabrania tolerancji z tej alergii. Jak ktoś ma jej niezależny, krótszego i chętnie będziemy go prowokować tamtego trudne. 

00:12:46 

Niemniej jednak u. 

00:12:48 

Pacjentów z objawami systemowymi w reakcjami anafilaktyczny mi one oczywiście mogą być przydatne, bo wiemy, że jeżeli to są komponenty. 

00:12:59 

Ryzyko reakcji Układowej także na alergeny pieczone, czyli te stosunkowo bezpieczna, mniejsza legalności jest wyższe w stosunku do białek serwatkowych i tutaj krótko przypomnę taki algorytm postępowania tej diagnostyki molekularnej jest znów odwołam się do ośrodka naszego naszych południowych przyjaciół, pana profesora Kurzawę i doktora Błaż Owskiego. Zachęcam do lektury i. 

00:13:29 

Podręcznika dotyczących diagnostyki molekularnej, bo tu prosto jest zwięźle. Widzimy, przy których molekuła mamy wysokie ryzyko reakcji układowej, przez których w zasadzie i nie spodziewamy się specjalnego specjalnych fajerwerków w trakcie wykonywania próby prowokacji. 

00:13:53 

Czy on dlaczego powiedziałam, że nie? 

00:13:55 

Znam, że czy to ma mniejsze znaczenie, ta diagnostyka molekularna naszych najmłodszych pacjentów, bo znów odwołując się do wyników badań doktora była żorskiego i profesora Kurzawę. Proszę zwrócić uwagę 350 dzieci poddane diagnostyce mózgu lamy ponad 50% blisko 60. 

00:14:14 

Tak naprawdę dzieci uczula na jedna białka, kazeiny i białka serwatki. Ja przypominam, że te białka kazeiny to są te oporne na działanie temperatury, chemii i wszystkich innych czynników, czyli tam, gdzie tej reakcja przetrwała, jest dłuższa tej alergii na białka serwatkowe to są te, które poddane obróbce termicznej tantiemy pieczone w niewielkich ilościach zwykle są tolerowane, ale większość pacjentów tak naprawdę ma uczulenie na jednej i 2 białka i tutaj rozróżnianie nawet na. 

00:14:45 

Ale jak nn monopolami. 

00:14:46 

To jest taka trochę sztuka nasz? 

00:14:49 

Ale po co ona w ogóle oceniamy? To ryzyko, no bo jak ocenimy ryzyko, to musimy wybrać miejsce przeprowadzenia protokołu. 

00:14:59 

Czy to może być gabinet? Czy to musi być jednak szpital? Musimy wiedzieć, na jakie alergeny się decydujemy, surowe czy pieczone musimy znaleźć dawka alergenu. Pójdziecie wysokiego ryzyka, to będą protokoły z niewielką ilością dzieci. 

00:15:13 

Eee niskim ryzykiem. 

00:15:14 

Po prostu chcemy wprowadzić normalną dietę i wtedy mamy znaczne większe jej ilości tego białka do wprowadzenia. 

00:15:21 

No i oczywiście to będzie też determinowało czas między dawkami, no tutaj mają państwo przykłady protokołów z dużym ryzykiem z małym ryzykiem. 

00:15:34 

Zwykłe mleko czy alergeny pieczone w postaci na filmy i tutaj do wyboru do koloru dostosowujemy do możliwości naszych pacjentów i do przewidywanych reakcji. 

00:15:48 

Przy okazji warto tutaj wspomnieć, że dzieci, które ten wie, że rok życia były na diecie eliminacyjnej, nie przyjmowały w ogóle produktów mlecznych. Zaproponowanie nawet z łagodnymi objawami, że. 

00:16:01 

Będziemy próbować prowokację z mlekiem jest dosyć trudne, no bo tutaj wchodzą. 

00:16:07 

W grę jeszcze. 

00:16:09 

Przyzwyczajenia smakowej te kompetencje, kompetencje organoleptyczne dziecko, które nigdy nie jadło mleka, może absolutnie nie akceptować tego smaku, więc dobrze planując taką próbę prowokacji od razu się zabezpieczyć, żeby na pewno chcemy zrobić tą mlekiem, czy by nie zaproponować od razu. 

00:16:29 

Rodzicom jednak przeniesienie jakiegoś jogurtu naturalnego twarożku czy żółtego sera, bo czasem jest to produkt znacznie chętniej podarowane smakowo przez pacjenta niż pełne mleko. 

00:16:44 

No i cóż, tracimy niekiedy cały dzień, a pacjent odmawia przyjęcia po pierwszych tam kilku miejscach odmawia wypijania następnych ilości. Wtedy musimy przerwać i umawiać następną próbę prowokacji, żeby mieć pewność, że nie jest to reakcja niechęci do. 

00:17:05 

Testowanego alergenu pokarmowego, bo tak może być oczywiście, że szczególnie małe dziecko niemowlę, które nie stanie wypowiedzieć i opowiedzieć o swoich dolegliwościach, może po prostu mieć awersje smakowe. 

00:17:17 

Najwyraźniej wiemy, ze może powodować. 

00:17:19 

Niechęć do jedzenia, ale znacznie. 

00:17:20 

Częściej u pacjentów obserwujemy jednak brak tolerancji smakowe, no też tak już bardzo szybko o to, bym prosiła, żeby sprawdzić to 30. 

00:17:31 

Jest zdrowe żadnymi cechami. Infekcje nie powinno być zaproszone ze mnie na to, ale względnie dlaczego? Bo to najmłodsze dzieci. 

00:17:39 

One często nie wytrzymują bardzo długiego okresu głodzenia, więc tutaj wystarczy powiedzieć, jeżeli mama karmi piersią spokojnie tam o 6 7 rano można karmić piersią te 3 godziny zanim przyjdzie do szpitala. 

00:17:53 

Podejmiemy tam próbę prowokacji, wystarczą do tego, żeby to dziecko było bezpieczne. 

00:17:58 

Ale żeby nie? 

00:17:59 

Było zupełnie jak było, bo jeżeli powiem o 12 o północy ostatnie karmienie, to dziecko jest bardzo niespokojne i później ocena obiektywna. 

00:18:08 

Prezentowanych objawów jest też trudna. No wszystkie wolałbym przewlekłe, alergiczne astma. Egzema alergiczna, nieżyt nosa muszą być w okresie remisji dobrze kontrolowane też. 

00:18:19 

Pamiętajmy o tym, aby zebrać dobrze Wywiad jest stawić wszystkie leki, które mogą wpływać na interpretację doustnej próby prowokacji, czyli jeżeli pacjent przyjmuje jakieś leki antyhistaminowe, musimy odstawić skin prick test, który będziemy robić tej pułkowe to jest wspólny przed prowokacją. 

00:18:36 

Byli, nie miałam, dajmy brak reakcji, bo być może dlatego, że jest na lek łapek listami nowym, a byłaby zupełnie inna reakcja, gdybyśmy tylko odpowiednim czasie odstawili. No też bardzo ważne, żeby zadbać o te przyjemne warunki szczególne. 

00:18:51 

Tych ciut starszych dzieci, ich ulubiona sztuczka i zmiana miejsca czki to znacznie chętniej. 

00:18:59 

Sprawia, że znacznie chętniej przyjmują alergen testowany i ta współpraca jest znacznie lepsza. No oczywiście zadbać o odpowiedni dowód protokołu zgodne z ryzykiem, jakie pacjent klinicznym prezentował przed tą próbą prowokacji. 

00:19:16 

Mniej ważne, ale to już jest w trakcie samego testowania, że jeżeli właśnie dziecko odmawia jedzenia, to nie możemy go zmuszać, żeby przyjęło następną porcję, bo w sumie bardzo jest trudno ocenić obiektywnie. 

00:19:30 

Czy wynika to z reakcji, czy po prostu niechęci do spożywania tego? 

00:19:36 

No tutaj mają Państwo krótko. 

00:19:38 

EE przypomnienie, ale na pewno dla państwa to jest oczywista oczywistość, jakie lepiej, kiedy należy odstawić leki antyhistaminowe tylko kos tylko steroid, jakieś leki przeciwzapalne tutaj nie będę na tym się dłużej zatrzymywała. No i teraz jeżeli dziecko nie prezentuje obraz. 

00:19:58 

Nielicznych w trakcie prowokacji, bo dajemy kolejną dawkę do zakończenia próby sprawą akcji. Jeżeli mamy obiektywne reakcje publiczne, vide mnie pokrzywka w Zwymiotowało nie, no to przerywamy taką próbę. 

00:20:13 

No, ale przy takich, których badania jesteśmy pewni, niby jest niespokojna, ale może jest głodne? Odmawiam, jakby no to możemy wydłużyć. Odstęp możemy nie zwiększać niej eskalować w tej D. 

00:20:24 

Tutaj oczywiście po trochę zależy od naszego doświadczenia od tego, jak konkretne od dnia Wo prezentuje pacjent, ale samej, gdy państwo widzą, że ta durna próba prowokacji chociaż jest złotym standardem, ona wcale w praktyce nie zawsze jest taka oczywista i bardzo prosta do przepro. 

00:20:48 

Czy inne badania diagnostyczne są potrzebne naszym pacjentom? 

00:20:53 

Większości mówimy, że nie. Oczywiście, jeżeli pacjent prezentuje takie typowe objawy, ale MPI z podejrzeniu r Przy podejrzeniu o znac nowego zapaleniu. 

00:21:06 

No to są te badania jak dostępowe przy braku reakcji, czy tam gdzie mamy te czerwone plami jakiekolwiek niepokojące objawy w wywiadzie czy badania. 

00:21:16 

Załamanie na krzywej rozwoju fill nie ustępujące krwawienie z przewodu pokarmowego. Mimo super eliminacyjnej diety, jak i Stany Podgorączkowe przetoki. 

00:21:27 

No Wszystko, co nas niepokoi, opóźnione i nie harmonijny rozwój dziecka to Wszystko powinno powodować skierowanie jednak na znacznie jeszcze przed. 

00:21:40 

Droga diagnostycznych poszukiwanie innych przyczyn niż alergia na pokarmy no natomiast oczywiście w takich typowych objawach, jeżeli dziecko świetnie przyda sam, to zmieńcie w jakieś posiewy stało cała badania mikrobiologiczne. 

00:21:56 

Złożone analizy stał taka, to tak ty przestrzegam. Utrudnia to prowadzenie pacjentów. Jeżeli ten K pa am skład jest podwyższona, to od razu budzi niepokój N nam tutaj jest musimy znacznie więcej czasu poświęcić. 

00:22:10 

Znasz u pacjentów Kaprun? 

00:22:11 

Czy nigdy złapany za jest bardzo tyłem stanikiem u dzieci karmionych piersią ma prawo, by umieć i wysokie normy. 

00:22:19 

Zatem interpretacja takich wyników jest trudna, czyli jeżeli mamy objawy, które nas ewidentnie są obiektywnymi objawami niepokoju, do szczerza media w nas takie, ale w większości przypadków tak próba eliminacji i prowokacji zupełności wystarcza i już tutaj naprawdę na zakończenie tej części jako chciałam pochwalić państwa, bo przypomnę, że ma to dwutysięcznego 20 roku porównaliśmy. 

00:22:44 

Jakby możliwości diagnostyczne i terapeutyczne naszych polskich lekarzy z lekarzami właśnie z Wielkiej Brytanii i wcale gorzej śmy nie wypadli, a nawet bym powiedziała, że naprawdę są państwo super film, bo większość z nas stosuje tak jak powinno stosować wszystkie metody diagnostyczne. Oczywiście największą bolączką jest dostępność tym Kom. 

00:23:08 

Planowany próby prowokacji, ale możliwości zupełnie ograniczony ma tylko 16%, a większość z Państwa, bo ponad 80 zadeklarowało, że tą otwartą próbę prowokacji jest w stanie przeprowadzić. Proponuje swoim pacjentom, więc to jest naprawdę szapoba i tutaj wielkie brawo dla państwa. Państwo też wykorzystują swoich praktykach czy wykorzystywaniu przed czasem pandemii tą diagnostykę. 

00:23:41 

Badań poziomami swoistych IG na mleko w nieco mniejszym stopniu te punktowe testy skina może to była jedyna różnica, bo dłuuugiej, jednak przede wszystkim tam opieranie się lekarza na tych punktowych bez pasków, jakkolwiek zmienił postępowanie, Ano zmienił bowiem rzeczywiście dostęp do lekarzy był znacznie ograniczone. Tutaj niestety było tak, że szpitale były znacznie lepiej przystosowane niż ta podstawowa opieka zdrowotna. 

00:24:12 

No ale to przecież nie wina naszych lat. 

00:24:14 

Także, jak będę miała zaskoczyła cały świat. Możliwości te diagnostyczne były ograniczone, ale na szczęście w tej chwili Wszystko wraca do mamy, więc rzeczywiście Jeszcze raz powiem, są państwo wielcy i naprawdę to spotkanie dzisiejsze traktuje, jak tylko takie przypomnienie jej miłą dyskusję między nami.